DRG推进过程中，部分病组中个别病例的DRG拨付金额为负值，大多数临床医生难以理解。出现此种情况的根本原因，在于DRG付费规则与过去执行多年的按项目付费结算方式有本质不同。DRG付费下，每个病例按DRG规则结算，
拨付给医疗机构金额（以点数法为标准）＝病例点数×点值－病人自付费用－其他基金收入
（具体根据当地DRG支付方式覆盖的基金范围确定）。病例点数根据历史数据测算出的基准点数加以系数调整得出，点值则根据基金年度预算与病例点数确定。
一、常见的DRG拨付为负值的四种情形
（一）自费药占比过高
以上述病案为例，该病例DRG拨付－7127.47元，主要原因是医院方在治疗时，给病人使用了“重组人血小板生成素注射液”、“人粒细胞刺激因子注射液”、“注射用谷胱甘肽”三种非医保支付药品，仅此三种药品病人就需自付14587.24元。该病例医疗总费用23420.19元，在按项目付费下，病人个人账户和现金共支付17648.7元，医保按结算政策应拨付医院23420.19－17648.7＝5771.49元；但在DRG结算方式下，该病例DRG拨款金额＝133.979点×点值(78.529元/点）－17648.7＝－7127.47元。
（二）自费耗材占比过高
上述病例的医疗总费用45085.18元，其中病人自付费用19276.67元，主要为各种耗材费用。该病人享受了城乡居民大病补充保险4615元，根据当地的DRG结算办法，DRG支付范围未包括大病补充保险。在按项目付费情况下，该病例按医保结算政策规定，医院应获得45085.18－19276.67－4615＝21193.51元。在DRG付费情况下，该病例经计算得出的DRG拨款金额为341.4606×点值（68.598元/点）－19276.67－4615＝－468.15元。
（三）诊疗服务项目自费占比过高
上述病例的医疗总费用2674.16元，其中病人自付2258.84元，主要是特需病房费用，医保不报销。在按项目付费情况下，该病例按医保结算政策，医院应获得统筹基金2674.16－2258.84＝415.32元。在DRG付费情况下，该病例经计算得出的DRG拨款金额＝25.479×点值（69.8069元/点）－2258.84＝－480.23元。
（四）未包括在DRG支付范围内其他基金的影响
上述病例的医疗总费用8043.31元，该病人同时享受了大病医疗补助和公务员医疗补助共计5461.71+1717.15＝7178.86元，个人自付118.38元。在按项目付费情况下，该病例按医保结算政策，医保应获得统筹基金8043.31－7178.86－118.38＝746.07元。在DRG付费情况下，该病例经计算得出的DRG拨款金额＝58.4539×点值（69.8069元/点）－7178.86－118.38＝－3216.75元。
二、影响负值的二个关键因素
（一）自费部分占医疗费用总额的比例
根据DRG病例费用金额计算公式，只要病人的自付费用按政策纳入医保基金结算，该病例的医疗费用总额均会按DRG运算规则进行计算，而不再是过去按项目逐个计费支付，这是重要区分，医院方应参考前述4个病例，予以重点关注。
（二）DRG基础数据准确性
每个病例所在病组的基准点数是根据前三年历史数据测算得出，对DRG每个拨付金额的影响甚大。医院在DRG执行之初，如果不重视前三年数据上传工作，出现较大偏差，将会直接影响当年度每个病例DRG拨付金额。
三、相关建议
（一）控制自费部分占比
一些地方医保经办机构在服务协议中将自费部分占比列入考核指标，要求医院控制自费比例，减轻患者负担，对医患双方都有利。医院要充分发挥注册药师的作用，对临床医生开出自费金额较大的药物的必要性进行评定。对部分使用自费金额较高的耗材组织院内集采，尽力节约成本。
（二）确保病案填报准确
DRG病例费用金额的计算基础是该病例基准点数，医院方要组建信息、病案、财务、医务、医保等人员组成的专门团队研究当地DRG付费政策，对医院上传的每份病案进行审核，确保符合DRG上传数据要求，准确无误。
（三）加强与医保部门沟通
对前期确实因为上传有误出现数据不准，导致DRG病例费用金额偏低的病组，医院要心中有数，一般根据DRG计算规则，年末有一次点数校正、重新测算的机会。DRG执行年度，医院要根据DRG付费规则，及时反映病例分组不合理、点数偏低的问题，并提供详实的材料，争取年末调整时纠正数据偏差，取得较好利益。针对临床必需，诊疗符合规范，但药品耗材等又未能列入医保目录，病人自费过高导致DRG拨付金额出现负数的情况，医院方应及时与医保部门沟通，要求予以调整。
来源：闲谈与杂议